Los beneficios del ejercicio en la Epilepsia
14.07.2020
Hoy mostramos un estudio referenciado sobre la importancia del ejercicio fisico en pacientes con crisis epilepticas. Creeis que podrian mejorar las crisis?
A continuación tendreis la respuesta:
El ejercicio como estrategia terapéutica en la epilepsia: revisión bibliográfica
Y. Cartagena, D.C. Cardona-Gallón, S.P. Isaza, L.D. Ladino. [REV NEUROL 2020;71:31-37]DOI: https://doi.org/10.33588/rn.7101.2020028
Introducción
La epilepsia es una enfermedad crónica que afecta a 45,9 millones de personas en el mundo [1], con implicaciones psicosociales [2,3]. Los fármacos antiepilépticos (FAE) son la principal estrategia terapéutica; sin embargo, la farmacorresistencia, los efectos adversos y la falta de adhesión al tratamiento han llevado a la búsqueda de estrategias no farmacológicas, como la cirugía de epilepsia [4], la dieta cetógena [5] y la estimulación del nervio vago, las cuales son costosas, invasivas, de difícil acceso y no siempre efectivas, por lo que se plantea la actividad física como estrategia terapéutica [6,7]. Varios estudios han descrito efectos beneficiosos [8]. Sin embargo, se han detectado barreras que limitan su práctica [9].
El objetivo de este artículo es describir la relación de la actividad física en las personas con epilepsia, y evaluar los beneficios y los efectos secundarios, el efecto en las comorbilidades y en los FAE, las barreras existentes para su realización y la clasificación del riesgo de la actividad. Se presenta una revisión de la bibliografía.
Metodología
Se realizó una búsqueda de la bibliografía en PubMed utilizando los términos MeSH 'exercise', 'seizure', 'epilepsy' y 'humans', y los términos libres 'physical exercise', 'physical activity' y 'epilepsy', y se obtuvieron 707 títulos. Se buscó en LILACS con los mismos términos y se recuperaron 16 títulos. Tras la revisión de títulos, se eliminaron 74 estudios repetidos, posteriormente se revisaron resúmenes y textos completos y se eliminaron estudios no relacionados. Se excluyeron los artículos con idioma diferente al inglés (dos artículos en japonés y otros en polaco, alemán, ruso y noruego), así como los estudios que evaluaban el ejercicio y la convulsión sin diagnóstico de epilepsia, y las cartas al editor. Se excluyeron 669 publicaciones y se seleccionaron 54 artículos.
Beneficios del ejercicio en la epilepsia
Para entender la relación entre la epilepsia y el ejercicio se ha utilizado un modelo animal de epilepsia inducida llamado kindling, en el cual se administra un estímulo subconvulsivo repetitivo, a través de un electrodo bipolar implantado en una estructura límbica, como la amígdala, el hipocampo o la corteza entorrinal. Después de varios días de estímulos se presentan crisis epilépticas que provocan cambios estructurales y funcionales, caracterizados por la pérdida de neuronas inhibitorias, que favorecen la presencia de crisis epilépticas aun sin el estímulo. Al realizar kindling en ratas sometidas a ejercicio, comparándolas con un grupo de control sin actividad física, se encontró que el grupo sometido a ejercicio tenía una mayor necesidad de estímulos para provocar crisis [10].
Se plantea que la actividad física eleva la noradrenalina y ejerce un efecto protector, ya que inhibe el mecanismo responsable de la diseminación de la actividad epiléptica [10,11].
Por otro lado, el estrés metabólico generado por la actividad física activa la hormona liberadora de corticotropina, que a su vez estimula la producción de desoxicorticosterona en la glándula suprarrenal, y se generan dos efectos: aumenta la síntesis y los niveles de la tetrahidrodesoxicorticosterona hepática, y se activan los receptores del ácido γ-aminobutírico (GABA) tipo A en el cerebro, especialmente en el hipotálamo, corteza prefrontal, amígdala e hipocampo. El incremento de la concentración de GABA y neuroesteroides, sumado a la acidosis generada por el ejercicio físico aeróbico, disminuye la susceptibilidad a las crisis epilépticas [9,12]. El estrés también ejerce un efecto modulador en el sistema opioide, activando las β-endorfinas y disminuyendo así la susceptibilidad a los episodios ictales [2,13].
Adicionalmente, estudios en modelos animales y humanos han demostrado que la melatonina se eleva durante la actividad física, ejerce un efecto controlador de crisis epilépticas agudas y reduce algunas manifestaciones epilépticas crónicas [14]. Existen diferentes teorías: la melatonina incrementa la concentración y afinidad del GABA [15] y tiene un efecto neuroprotector a largo plazo a través de propiedades antioxidantes y anticitotóxicas y de la eliminación de radicales libres dentro del sistema nervioso central [16]. Finalmente, la melatonina inhibe la entrada de calcio en la neurona y su posterior unión a la calmodulina, lo que llevaría a una reducción de la producción de óxido nítrico y del efecto excitador del N-metil-D-aspartato [17].
La práctica de actividad física en una edad temprana genera reservas neuronales y produce regulación al alta de factores neurotróficos, lo cual podría tener un efecto protector en el desarrollo posterior de la epilepsia [14]. El factor neurotrófico derivado del cerebro aumenta la sobrevida y el crecimiento de neuronas glutamatérgicas, además de ser un mediador clave para la sinapsis eficaz, la conectividad neuronal y la plasticidad en el hipocampo, el cerebelo y la corteza cerebral. Otros factores tróficos, como el factor de crecimiento nervioso y el factor de crecimiento de fibroblastos 2, también son inducidos en el hipocampo en respuesta al ejercicio [18].
Finalmente, el ejercicio reduce la pérdida celular cerebral y el daño neuronal secundario a lesiones cerebrales. Esto se demostró en estudios con ratas, las cuales fueron sometidas inicialmente a un programa de entrenamiento físico, seguido de la generación de un evento cerebrovascular al ocluir la arteria cerebral media. Se encontró un menor tamaño del infarto y edema en las que fueron sometidas a ejercicio físico, gracias al incremento en la expresión del factor de crecimiento nervioso y el número de neuronas colinérgicas [4,18,19,20].
Posibles efectos secundarios del ejercicio en las personas con epilepsia
Se han descrito algunos precipitantes teóricos de crisis epilépticas en relación con la actividad física, como fatiga, estrés emocional, ejercicio aeróbico excesivo, hiperventilación, cambios en el metabolismo de los FAE, cambios iónicos y metabólicos, hipertermia y práctica de deportes de contacto [9,21,22].
Las crisis epilépticas rara vez se desencadenan por la actividad física; se han descrito pocos casos en la bibliografía y se les ha dado el nombre de crisis reflejas asociadas al ejercicio [9,23,24]. Por su baja incidencia, en los episodios de pérdida del estado de conciencia relacionados con la actividad física es recomendable buscar siempre una causa cardiovascular [25].
Schmitt et al documentaron dos casos pediátricos [24], y Werz, un caso en una mujer joven [25] en donde la actividad física indujo crisis epilépticas con anormalidades generalizadas en el electroencefalograma. Los autores encontraron algunas características comunes en los casos: epilepsia de inicio temprano (edad menor de tres años), electroencefalograma interictal normal, ausencia de efecto de la hiperventilación en la generación de crisis, neuroimagen normal y etiología desconocida [24].
Aunque se han descrito algunos casos de crisis generalizadas inducidas por el ejercicio [23-25], la mayoría son casos de epilepsia focal, especialmente de origen en el lóbulo temporal [23,26].
A pesar de no conocerse la etiología de las crisis reflejas al ejercicio, se han encontrado características similares en las personas con epilepsia de dichos informes: a mayor intensidad de la actividad física, mayor probabilidad de desencadenar crisis epilépticas [26], especialmente dentro de los primeros 5-20 minutos [23]; no hay una relación entre ejercicio, hiperventilación y crisis epilépticas [23,26]; y hay una mala respuesta al tratamiento con FAE [23,25].
Efecto del ejercicio en los fármacos antiepilépticos
La actividad física tiene un efecto inductor de enzimas hepáticas [43], que podría teóricamente incrementar el metabolismo hepático de varios FAE [9,27]. Un estudio realizado por Nakken et al incluyó a 21 personas con epilepsia no controlada, quienes participaron en un programa de entrenamiento físico intenso durante cuatro semanas. Se les tomaron los niveles séricos en tres momentos: basal (en el quinto día de ingreso en el estudio), en los últimos cinco días de ejercicio físico intenso y, luego, cinco días después del último entrenamiento. Las diferencias en el promedio al final de los períodos pre y postejercicio y el período de ejercicio fueron pequeñas y no estadísticamente significativas para los FAE estudiados (ácido valproico, fenitoína, fenobarbital, carbamazepina y etosuximida). Cada uno de los FAE presentó fluctuaciones diarias, las mayores con la fenitoína, con un ligero descenso en los niveles séricos entre los períodos de ejercicio y preejercicio, un leve incremento en los niveles séricos de fenobarbital y ácido valproico, y ausencia de cambio en los niveles séricos de carbamacepina. Sin embargo, no fue posible identificar ninguna consecuencia clínica de estas fluctuaciones, como mayor frecuencia de crisis epilépticas durante los períodos de niveles séricos más bajos o efectos adversos durante los períodos de niveles séricos más altos [27].No hay recomendaciones respecto a la medición de niveles séricos de medicamentos en personas que practican actividad física; cualquier medición se debe realizar de acuerdo con la indicación clínica; se sugiere ingerir los FAE de una a dos horas antes de iniciar la actividad física, ya que ésta genera un efecto inhibitorio del vaciamiento gástrico que puede retrasar la absorción [43].
Los FAE no están exentos de efectos adversos, como sedación, ataxia y dificultades en la concentración, que pueden afectar al desempeño físico; sin embargo, la mayoría de los pacientes desarrolla tolerancia a estos efectos en dos o tres semanas [43].
Barreras para realizar actividad física en personas con epilepsia
Desafortunadamente, se ha desalentado a las personas con epilepsia a participar en actividades físicas, a pesar de que los estudios han mostrado efectos físicos y psicológicos beneficiosos [44]. En general, existe el temor a presentar lesiones o inducir crisis epilépticas.
Aparte del diagnóstico de epilepsia, los pacientes enfrentan barreras adicionales para la realización de actividad física en comparación con la población general [45]. Un estudio realizado en Wichita (Estados Unidos) por medio de una encuesta a 193 personas con epilepsia encontró que las principales barreras fueron: la falta de motivación (41%), la preocupación por la seguridad personal (27%), el miedo a las crisis epilépticas (19%) y la concepción de la epilepsia en sí misma como una barrera (29%) [40].
En un estudio realizado en Ohio, Elliott et al informaron que, aunque a las personas con epilepsia se les recomendaba más la realización de ejercicio con respecto a la población general (47% frente a 35%), la práctica de actividad física era menor [46]. En otro estudio realizado en Seúl, las principales barreras relacionadas con el ejercicio en personas con epilepsia fueron el cansancio después de la actividad física (73%), el miedo a experimentar crisis durante el ejercicio (65%) y la recomendación familiar o de amigos de no realizar ejercicio (55%). Cuando se les preguntó a los pacientes por la restricción del ejercicio por parte del médico, la frecuencia fue del 0% [47].
Con respecto a las recomendaciones por parte de los médicos, un estudio realizado por Cui et al con datos del Centro de Estadística Nacional de Salud y del Centro de Control y Prevención de Enfermedades de Estados Unidos no encontró diferencias en las recomendaciones de práctica de ejercicio entre las personas con epilepsia y sin epilepsia (34% frente a 35%) [48]. Estos resultados son similares a los del estudio de Elliott et al realizado en California, donde las personas con epilepsia realizaban ejercicio regular moderado o vigoroso en un 34% en comparación con un 32% de las personas sin epilepsia [46], lo que sugiere que las principales barreras para la realización de actividad física en las personas con epilepsia son de predominio social y por desconocimiento.
Por otro lado, un efecto adverso de los FAE descrito como limitación para realizar actividad física es la obesidad, que puede ser secundaria al uso de ácido valproico, gabapentina, pregabalina y vigabatrina [34]. Un estudio realizado por Chen et al en 1.903 personas con epilepsia analizó los efectos adversos, y el aumento de peso fue el más comúnmente descrito (3,3%), el cual era dos veces mayor en las mujeres, con un promedio de aumento de 8-10 kg de peso, asociado al uso de pregabalina y ácido valproico [49].
Conclusiones
Se ha postulado que la actividad física tiene efectos beneficiosos en las personas con epilepsia; se sugiere que retrasa el proceso epileptógeno, reduce la frecuencia de las crisis epilépticas y promueve cambios favorables en el cerebro. Aunque los datos no se han comprobado completamente, se plantea como una buena estrategia terapéutica no farmacológica, ya que además ha demostrado efectos positivos en el estado de ánimo, la autoestima, la reducción de peso, los factores de riesgo cardiovascular y la calidad de vida. Sin embargo, las personas con epilepsia son menos activas físicamente, y manifiestan como barrera la falta de motivación y la preocupación sobre la posibilidad de la inducción de crisis convulsivas y lesiones asociadas, pero se ha demostrado que es una medida segura. Con un programa de ejercicio regular individualizado tomando las precauciones necesarias para cada paciente según el tipo, la duración o la remisión de las crisis, se puede clasificar la actividad física en una de las tres categorías (Tabla) según el riesgo de muerte o lesión en caso de ocurrir una crisis convulsiva.
epilepsia
La actividad física tiene un efecto inductor de enzimas hepáticas [43], que podría teóricamente incrementar el metabolismo hepático de varios FAE [9,27]. Un estudio realizado por Nakken et al incluyó a 21 personas con epilepsia no controlada, quienes participaron en un programa de entrenamiento físico intenso durante cuatro semanas. Se les tomaron los niveles séricos en tres momentos: basal (en el quinto día de ingreso en el estudio), en los últimos cinco días de ejercicio físico intenso y, luego, cinco días después del último entrenamiento. Las diferencias en el promedio al final de los períodos pre y postejercicio y el período de ejercicio fueron pequeñas y no estadísticamente significativas para los FAE estudiados (ácido valproico, fenitoína, fenobarbital, carbamazepina y etosuximida). Cada uno de los FAE presentó fluctuaciones diarias, las mayores con la fenitoína, con un ligero descenso en los niveles séricos entre los períodos de ejercicio y preejercicio, un leve incremento en los niveles séricos de fenobarbital y ácido valproico, y ausencia de cambio en los niveles séricos de carbamacepina. Sin embargo, no fue posible identificar ninguna consecuencia clínica de estas fluctuaciones, como mayor frecuencia de crisis epilépticas durante los períodos de niveles séricos más bajos o efectos adversos durante los períodos de niveles séricos más altos [27].No hay recomendaciones respecto a la medición de niveles séricos de medicamentos en personas que practican actividad física; cualquier medición se debe realizar de acuerdo con la indicación clínica; se sugiere ingerir los FAE de una a dos horas antes de iniciar la actividad física, ya que ésta genera un efecto inhibitorio del vaciamiento gástrico que puede retrasar la absorción [43].Los FAE no están exentos de efectos adversos, como sedación, ataxia y dificultades en la concentración, que pueden afectar al desempeño físico; sin embargo, la mayoría de los pacientes desarrolla tolerancia a estos efectos en dos o tres semanas [43].
El ejercicio como estrategia terapéutica en la epilepsia: revisión bibliográficaY. Cartagena, D.C. Cardona-Gallón, S.P. Isaza, L.D. Ladino. [REV NEUROL 2020;71:31-37]DOI: https://doi.org/10.33588/rn.7101.2020028